Caso de estudio
Procesamiento directo de reclamos con personas solo en las excepciones.
Automatizamos la recepción de reclamos y el enrutamiento de adjudicación para un pagador de salud, procesando directamente la mayoría de los reclamos mientras marcamos las verdaderas excepciones.
Un pagador de salud procesaba reclamos a través de una cola de recepción mayormente manual que limitaba los tiempos de respuesta y frustraba a los proveedores. Construimos una capa de automatización que ingiere reclamos en múltiples formatos, los valida y enriquece, y enruta los reclamos limpios directo a adjudicación — escalando solo las verdaderas excepciones. El tiempo de respuesta a proveedores mejoró y el enfoque del personal pasó a los casos que realmente requieren criterio.
Lo que entregamos
- Ingesta y validación de reclamos en múltiples formatos
- Enriquecimiento automatizado y verificación de elegibilidad
- Enrutamiento directo para reclamos limpios
- Colas de excepciones con trazabilidad completa
Resultados
Mayor rendimiento
La mayoría de los reclamos se procesan sin intervención manual.
Respuesta más rápida
Los ciclos de pago a proveedores se acortaron de forma medible.
Personal enfocado
Los equipos trabajan excepciones, no captura de datos rutinaria.
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